Anestezi Cihazının Çalışma Prensibi Nedir?, Anestezi Cihazının Sistem Testi Nasıl Yapılır?

Bölüm 1: Anestezi Cihazının Anatomisi: Yüksek, Orta ve Düşük Basınçlı Sistemler

Modern anestezi cihazları, basit bir gaz dağıtım mekanizmasının çok ötesine geçerek, entegre monitörizasyon, ventilasyon ve veri yönetimi yeteneklerine sahip karmaşık “anestezi iş istasyonları” haline gelmiştir. Temel amaçları değişmemiştir: hastaya güvenli, kontrol edilebilir ve yeterli miktarda anestezi sağlamak. Bu cihazların güvenli kullanımı, parçalarının ezbere bilinmesinden ziyade, bir bütün olarak nasıl çalıştıklarının anlaşılmasına dayanır. Bu anlayışın temelini, cihazı bir basınç kademesi sistemi olarak görmek oluşturur. Anestezi cihazı, esasen, hastane kaynaklarından gelen tehlikeli derecede yüksek basınçlı gazları ($2000\text{ psi}$‘a varan) alır ve bu basıncı, insan akciğerinin tolere edebileceği son derece düşük seviyelere ($ \text{cmH}_2\text{O}$ mertebesinde) kontrollü bir şekilde indiren bir sistemdir. Bu bölüm, cihazın anatomisini bu yüksek, orta ve düşük basınçlı sistemler çerçevesinde inceleyecektir.

1.1. Yüksek Basınçlı Sistem: Gaz Kaynakları ve İlk Basınç Kontrolü

Yüksek basınçlı sistem, anestezi cihazının gaz tedarikinin başlangıç noktasıdır ve en yüksek basınçların yönetildiği bölümdür. Bu sistemin bütünlüğü, tüm operasyonun güvenliği için kritiktir.

Anestezi Cihazları Nedir?

×

Merkezi Gaz Kaynağı

Hastanelerdeki ameliyathanelere medikal gazlar (Oksijen, Hava, Azot Protoksit) genellikle merkezi bir santralden, boru hatları aracılığıyla dağıtılır. Bu sistemler, gazı yaklaşık $50\pm 5\text{ psi}$ (pound per square inch) gibi sabit ve görece düşük bir basınçta sağlar. Güvenliği sağlamak için çeşitli mekanizmalar mevcuttur:

• Renk Kodlaması: Her gaz borusu ve bağlantı hortumu, uluslararası standartlara göre farklı renklerdedir (örn. Oksijen için beyaz, Azot Protoksit için mavi).
• Çap İndeks Güvenlik Sistemi (DISS – Diameter Index Safety System): Her gaz hortumunun anestezi cihazına bağlandığı giriş, o gaza özel bir çapa ve tasarıma sahiptir. Bu, örneğin oksijen hortumunun yanlışlıkla hava girişine takılmasını fiziksel olarak imkansız kılar. Cihaz üzerinde, boru hattından gelen basıncı gösteren ayrı bir manometre bulunur ve bu basınçtaki düşüşler sesli ve ışıklı alarmlarla kullanıcıya bildirilir. Boru hattındaki bir arıza veya yıpranma, yetersiz gaz akışına ve cihazın bozulmasına neden olabilir.

Yedek Gaz Silindirleri (E-Tüpler)

Merkezi gaz kaynağında bir arıza olması durumunda anestezinin kesintisiz devamını sağlamak için anestezi cihazlarının arkasında yedek gaz silindirleri bulunur. Bunlar genellikle “E-Tüp” olarak adlandırılan daha küçük, taşınabilir silindirlerdir.

• Basınç: Bu silindirler, gazı çok yüksek basınç altında depolar. Örneğin, dolu bir oksijen E-tüpü yaklaşık $2000\text{ psi}$ basınç içerir.
• Pin İndeks Güvenlik Sistemi (PISS – Pin Index Safety System): Silindirlerin cihaza yanlış takılmasını önlemek için tasarlanmış kritik bir güvenlik mekanizmasıdır. Her gaz türü için silindir valfinde belirli bir konfigürasyonda iki adet pin bulunur. Cihaz üzerindeki yuvada bu pinlere karşılık gelen delikler vardır. Sadece doğru gaz silindiri doğru yuvaya tam olarak oturabilir. Bu sistem, yanlış gazın hastaya verilmesini engeller.

Basınç Regülatörleri (Birincil Kademe)

Yedek silindirlerdeki $2000\text{ psi}$ gibi yüksek ve değişken basınç, doğrudan cihazın hassas bileşenlerine verilemez. Basınç regülatörleri, bu yüksek basıncı alır ve makinenin çalışabileceği daha yönetilebilir, sabit bir basınca (genellikle $45-47\text{ psi}$) düşürür. Bu basınç seviyesinin, merkezi hat basıncından ($50\text{ psi}$) kasıtlı olarak biraz daha düşük ayarlanması önemlidir. Bu sayede, hem merkezi hat bağlıyken hem de yedek silindir valfi açık unutulsa bile, cihaz öncelikli olarak basıncı daha yüksek olan merkezi hattan gaz çeker. Sadece merkezi hat basıncı regülatör seviyesinin altına düştüğünde, cihaz otomatik olarak yedek silindiri kullanmaya başlar.

1.2. Orta ve Düşük Basınçlı Sistem: Akış Kontrolü ve Ajan Eklenmesi

Gazlar yüksek basınçlı sistemden geçtikten sonra, akışlarının hassas bir şekilde kontrol edildiği ve anestezik ajanların eklendiği orta ve düşük basınçlı sisteme girer.

Anestezi Cihazı Parçaları

Akımölçerler (Flowmetreler)

Flowmetreler, hastaya gönderilecek medikal gazların akış hızını (L/dk veya ml/dk cinsinden) ayarlayan ve ölçen cihazlardır.

• Rotametre: En yaygın tip olan rotametreler, içinde bir top veya bobin bulunan, aşağıdan yukarıya doğru genişleyen “Thorpe tüpü” adı verilen cam tüplerdir. Gaz akışı, topu veya bobini yukarı doğru iter ve akış hızı, topun ortası veya bobinin üst kenarı hizasından okunur.
• Elektronik Flowmetreler: Modern iş istasyonları, gaz akışını elektronik olarak kontrol eder ve dijital ekranda gösterir.
• Güvenlik Konumlandırması: Olası bir flowmetre çatlağı veya sızıntısı durumunda hipoksik (düşük oksijenli) bir gaz karışımının hastaya ulaşmasını önlemek için, oksijen flowmetresi her zaman akış yolunda en sonda (vaporizatörlere en yakın) ve genellikle en sağda konumlandırılır. Bu sayede, diğer gazlar sızsa bile, oksijen karışıma en son eklenir ve doğrudan hastaya yönelir.

Oksijen Flush (Bypass) Valfi

Bu valf, acil durumlarda veya solunum devresini hızla doldurmak için kullanılan bir güvenlik özelliğidir. Basıldığında, flowmetreleri ve vaporizatörleri tamamen bypass ederek, doğrudan ortak gaz çıkışına yüksek akımda ($30-75\text{ L/dk}$) ve orta basınçta ($45-50\text{ psi}$) oksijen gönderir. Vaporizatörleri atlaması, hastaya yanlışlıkla yüksek dozda anestezik ajan bolusu gönderilmesini önler.

Buharlaştırıcılar (Vaporizatörler)

Vaporizatörler, halotan, izofluran, sevofluran ve desfluran gibi sıvı haldeki uçucu (volatil) anestezik ajanları, hassas bir şekilde kontrol edilen konsantrasyonlarda buhar haline getiren cihazlardır.

Türleri ve Çalışma Prensipleri:

• Flowover (Değişken Bypass): Taze gaz akımının bir kısmı doğrudan çıkışa yönlendirilirken, diğer kısmı vaporizatörün içindeki anestezik sıvının yüzeyinden geçerek buharla doygun hale gelir. Bu iki akım çıkışta birleşir. Konsantrasyon ayar kadranı, bu iki yol arasındaki akım oranını değiştirerek istenen son konsantrasyonu ayarlar.
• Elektronik: Desfluran gibi kaynama noktası oda sıcaklığına çok yakın olan ajanlar için özel olarak tasarlanmıştır. Bu vaporizatörler, ajanı ısıtıp basınçlandırarak saf buhar haline getirir ve bu buharı elektronik olarak kontrol edilen bir valf aracılığıyla taze gaz akımına enjekte eder.

Güvenlik Mekanizmaları:

• Ajana Özel Dolum Sistemleri (Keyed-Filler): Her vaporizatörün dolum ağzı, sadece kendi anestezik ajanının şişesiyle uyumlu bir tasarıma sahiptir. Bu, yanlış ajanın yanlış vaporizatöre doldurulmasını önler.
• Kilitleme Sistemi (Interlock): Cihaz üzerindeki bu mekanizma, aynı anda birden fazla vaporizatörün açılmasına izin vermez, bu da potansiyel olarak ölümcül doz aşımlarını engeller.

1.3. Düşük Basınçlı Sistem: Hasta Solunum Devresi (Circle System)

Bu sistem, anestezi cihazının en dinamik ve hasta ile doğrudan etkileşimde olan bölümüdür. Basınçlar burada atmosfer basıncına çok yakındır ve hastanın solunum fizyolojisi tarafından yönlendirilir. En yaygın kullanılan sistem “Circle System” (Daire Sistemi)’dir.

• Bileşenler ve İşlevleri:
  • Tek Yönlü Valfler (İnspiratuar/Ekspiratuar): Bu disk şeklindeki valfler, gaz akışının devrede tek bir yönde (hastaya doğru inspirasyonda, hastadan uzağa ekspirasyonda) ilerlemesini sağlar. Bu, hastanın kendi ekshale ettiği karbondioksiti (CO₂) tekrar solumasını (rebreathing) önler.
  • Solunum Hortumları ve Y Parçası: Genellikle oluklu ve bükülmeye dirençli olan bu hortumlar, inspiratuar ve ekspiratuar gazları Y parçasına taşır. Y parçası ise bu iki hattı birleştirerek hastanın maskesine veya endotrakeal tüpüne bağlanır.
  • Karbondioksit (CO₂) Absorbanı (Sodalime): Daire sisteminin en önemli avantajı, ekshale edilen gazların yeniden kullanılabilmesidir. Ancak bunun için içindeki CO₂’nin temizlenmesi gerekir. Absorban kanisteri içindeki sodalime (veya benzeri) granülleri, CO₂ ile kimyasal bir reaksiyona girerek onu sistemden uzaklaştırır. Tükenen absorban, genellikle bir indikatör aracılığıyla renk değiştirir (örn. beyazdan mora).
  • Ayarlanabilir Basınç Sınırlama (APL) Valfi: Manuel (elle) veya spontan (kendi kendine) solunum sırasında, devredeki fazla gazın atık gaz sistemine atılmasını sağlar ve devredeki maksimum basıncı kontrol eder. Kaçak testi sırasında devreyi kapatmak için ve manuel ventilasyon sırasında basıncı ayarlamak için kullanılır.
  • Rezervuar Balon: Lateks veya kauçuktan yapılmış bu balonun birden fazla kritik görevi vardır: Taze gaz akışı ile hastanın dakika ventilasyonu arasındaki fark için bir rezervuar görevi görür, anestezi uzmanının hastayı manuel olarak ventile etmesine olanak tanır ve hastanın akciğer kompliyansı (akciğerlerin ne kadar kolay şiştiği) hakkında anlık, dokunsal bir geri bildirim sağlar.

• Atık Gaz Tahliye Sistemi (AGSS – Anesthetic Gas Scavenging System): APL valfinden veya ventilatörden atılan fazla anestezik gazlar, doğrudan ameliyathane ortamına salınmamalıdır. AGSS, bu atık gazları aktif bir vakum veya pasif bir sistemle toplayarak güvenli bir şekilde binanın dışına atar. Bu, ameliyathane personelinin kronik gaz maruziyetini önlemek için hayati bir sistemdir.  

Bölüm 2: Anestezi Cihazının Çalışma Prensibi: Gazın Kaynaktan Hastaya Yolculuğu

Anestezi cihazının parçalarını ayrı ayrı anlamak, işleyişini kavramak için yeterli değildir. Bu parçaların, gazın basıncını düşüren, bileşimini değiştiren ve akışını yönlendiren dinamik bir sistem olarak nasıl birlikte çalıştığını anlamak esastır. Bu bölümde, bir gaz molekülünün kaynaktan hastaya ve tekrar sisteme olan yolculuğu adım adım izlenecektir.

2.1. Yüksek Basınçtan Düşük Basınca

Gazın yolculuğu, iki olası başlangıç noktasından birinde başlar: hastanenin merkezi boru hattı veya cihaza monte edilmiş yedek gaz silindiri.

• Merkezi Kaynaktan Gelen Gaz: Oksijen, hava veya azot protoksit, merkezi sistemden yaklaşık $50\text{ psi}$ basınçla cihaza girer.
• Yedek Silindirden Gelen Gaz: Eğer merkezi sistemde bir sorun varsa veya mobil bir ortamda çalışılıyorsa, gaz E-tüpten alınır. Silindirdeki $2000\text{ psi}$‘a varan basınç, regülatör tarafından anında $45-47\text{ psi}$‘a düşürülür. Her iki durumda da, gaz artık cihazın iç boru sisteminde, flowmetrelere doğru ilerlemeye hazır, yönetilebilir bir orta basınçtadır.

2.2. Gaz Karışımının Oluşturulması

Flowmetreler, bu yolculuğun ilk yaratıcı adımıdır. Anestezi uzmanı, her bir gaz için flowmetre kontrol düğmelerini çevirerek, hastanın metabolik ihtiyacına ve istenen anestezi tekniğine uygun bir taze gaz karışımı oluşturur. Örneğin, $1\text{ L/dk}$ oksijen ve $1\text{ L/dk}$ hava akışı ayarlanabilir. Bu gazlar, flowmetrelerin çıkışında birleşerek ortak bir manifolda girer.

2.3. Anestezik Ajanın Eklenmesi

Saf medikal gaz karışımı artık anesteziyi sağlayacak olan buharı eklemeye hazırdır. Karışım, anestezi uzmanı tarafından seçilen ve açılan vaporizatörün içinden geçer. Burada, gaz akımının bir kısmı sıvı anestezik ajanın üzerinden geçerek buharı “toplar”. Vaporizatörün çıkışında, anestezik buharla zenginleşmiş bu gaz, doğrudan geçen gazla birleşerek, anestezi uzmanının ayarladığı yüzde konsantrasyonunda son karışımı oluşturur. Örneğin, %2 Sevofluran ayarlandıysa, vaporizatörden çıkan gazın hacimsel olarak %2’si Sevofluran buharıdır.

2.4. Hastaya Ulaşım

Artık tam olarak hazırlanmış olan taze gaz karışımı, “ortak gaz çıkışı” (common gas outlet) adı verilen noktadan çıkarak düşük basınçlı solunum devresine girer. Karışım, inspiratuar (soluk alma) hortumuna yönlendirilir, tek yönlü inspiratuar valften geçer ve Y parçası aracılığıyla hastanın hava yoluna (maske veya tüp) ulaşır. Hasta nefes aldığında, bu taze ve anestezik gaz karışımı akciğerlerine dolar.

2.5. Ekspirasyon ve CO₂ Eliminasyonu

Hasta nefes verdiğinde (ekspirasyon), akciğerlerindeki gaz (artık oksijeni azalmış, karbondioksit ile yüklenmiş ve bir miktar anestezik ajan içeren) aynı Y parçasından geri döner. Ancak bu sefer, tek yönlü inspiratuar valf kapandığı için gaz geriye gidemez. Bunun yerine, tek yönlü ekspiratuar valften geçerek ekspiratuar (soluk verme) hortumuna yönlendirilir. Bu ekshale edilen gaz, rezervuar balona ve CO₂ absorban kanisterine doğru ilerler. Kanisterden geçerken, içindeki sodalime granülleri gazdaki CO₂’yi kimyasal olarak bağlar ve temizler. Artık CO₂’den arındırılmış olan bu gaz (hala oksijen ve anestezik ajan içerir), bir sonraki inspirasyon için taze gaz akımıyla karışarak yeniden kullanılmaya hazırdır.

2.6. Atık Gazın Uzaklaştırılması

Sistem kapalı bir döngü olsa da, sürekli olarak dışarıdan taze gaz eklendiği için bir noktada fazla gazın atılması gerekir. Manuel ventilasyon sırasında bu fazla gaz, anestezi uzmanının APL valfi üzerinden ayarladığı basınç aşıldığında atık gaz tahliye sistemine (AGSS) yönlendirilir. Mekanik ventilasyon sırasında ise ventilatör, ekspirasyon fazının sonunda fazla gazı kendi tahliye valfi aracılığıyla AGSS’ye gönderir. Bu sürekli döngü ve tahliye, hastanın güvenli bir şekilde ventile edilmesini ve anestezinin devamını sağlar.

Bölüm 3: Anestezi Cihazının Kullanım Öncesi Cihaz Kontrolü: “Sistem Testleri”

Anestezi pratiğinde hasta güvenliği her şeyden önce gelir. Bu güvenliğin en temel ve vazgeçilmez adımı, her anestezi uygulaması öncesinde anestezi cihazının eksiksiz bir şekilde kontrol edilmesidir. Bu kontrol, sadece bir dizi mekanik adımdan ibaret değildir; klinisyen ile yaşam destek ünitesi arasında bir “güven ritualı”dır. Bu süreç, cihazın her bir bileşeninin beklendiği gibi çalıştığını, herhangi bir sızıntı veya arıza olmadığını teyit ederek, hastanın hayatının emanet edileceği sistemin bütünlüğünü doğrular. Modern cihazlardaki otomatik kontrol sistemleri bu süreci kolaylaştırsa da, klinisyenin sorumluluğunu ortadan kaldırmaz ve bazı kritik kontrolleri atlayabilir. Bu nedenle, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) ve ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) gibi kuruluşların önerdiği manuel kontrol prosedürlerini bilmek ve uygulamak esastır. Bu bölümde, bu kılavuzların bir sentezi olan “altın standart” bir kontrol protokolü sunulmaktadır.

3.1. Her Vaka Günü Başlangıcında Yapılacak Kapsamlı Kontrol

Günün ilk vakasından önce veya cihaz taşındığında, servis gördüğünde ya da vaporizatörleri değiştirildiğinde aşağıdaki kapsamlı kontrol yapılmalıdır.

Anestezi Cihazı Kaçak Kontrolü; https://youtu.be/ADP8E0CFL48?si=e0marATWbkGlH68d

• Adım 1-4: Acil Durum ve Güç Hazırlığı:
  • Yedek Ventilasyon Ekipmanı: Her anestezi mahalinde, cihazdan tamamen bağımsız, kendi kendine şişen bir manuel ventilasyon balonu (Ambu) ve bir oksijen kaynağının çalışır durumda olduğu doğrulanmalıdır. Cihazın tamamen arızalanması gibi nadir durumlarda hayat kurtarıcıdır.
  • Aspiratör: Hasta hava yolunu sekresyonlardan temizlemek için vakum kaynağının ve uygun aspirasyon sondalarının mevcut ve çalışır durumda olduğu kontrol edilmelidir.
  • Güç Kaynağı: Cihazın ana şalteri açılır. Elektrik prizine bağlı olduğu (AC güç) ve bataryasının şarj olduğu teyit edilir. Elektrik kesintisi durumunda bataryanın en az 30 dakika yetecek kadar dolu olması hedeflenir.
  • Monitörler: Gerekli tüm monitörlerin (EKG, SpO₂, NIBP, kapnograf) açık, kalibre edilmiş ve alarmlarının aktif olduğu doğrulanır.
• Adım 5-6: Yüksek Basınç Sistemi Kontrolü:
  • Yedek O₂ Silindiri: Cihaz arkasındaki yedek oksijen silindirinin valfi bir anahtarla açılır. Manometredeki basıncın en az yarısının dolu olduğunu gösterecek şekilde $1000\text{ psi}$‘dan fazla olduğu doğrulanır. Kontrolden sonra, merkezi kaynak kullanılırken silindirin yanlışlıkla boşalmasını önlemek için valf tekrar sıkıca kapatılır.
  • Merkezi Hat Basıncı: Duvar veya tavan bağlantılarının doğru yapıldığı ve cihaz üzerindeki merkezi hat manometrelerinin tüm gazlar için $50\text{ psig}$ veya üzerinde bir basınç gösterdiği kontrol edilir.
• Adım 7-8: Düşük Basınç Sistemi Kaçak Testi: Bu test, flowmetreler ile ortak gaz çıkışı arasındaki, özellikle vaporizatörleri de içeren bölümdeki sızıntıları tespit etmek için kritiktir.
  • Hazırlık: Cihazın ana şalteri kapatılır. Tüm flowmetreler ve vaporizatörler kapalı konuma getirilir. Vaporizatörlerin yeterince dolu olduğu ve dolum kapaklarının sıkıca kapalı olduğu kontrol edilir.
  • Negatif Basınç Testi: Ortak gaz çıkışına bir emme balonu (“suction bulb”) takılır. Balon, içindeki tüm hava boşalana kadar sıkılır. Eğer sistemde kaçak yoksa, balon en az 10 saniye boyunca sönük kalmalıdır. Balonun şişmesi, bir sızıntı olduğunu gösterir. Bu test, her bir vaporizatör sırayla açılarak tekrarlanır. Bu, vaporizatör contalarındaki sızıntıları tespit etmenin tek güvenilir yoludur.
• Adım 9: Atık Gaz Sistemi Kontrolü: AGSS hortumlarının APL valfine ve ventilatör tahliye portuna doğru şekilde bağlandığı kontrol edilir. Eğer aktif bir sistem kullanılıyorsa, vakum seviyesinin yeterli olduğu doğrulanır. 
• Adım 10: Oksijen Monitörü Kalibrasyonu: Oksijen sensörü devreden çıkarılır ve oda havasına maruz bırakılır. Monitörün %21 okuduğu doğrulanır. Düşük oksijen alarm limiti, örneğin %30’a ayarlanır ve alarmın çaldığı teyit edilir. Sensör tekrar devreye takılır ve sistem oksijen flush ile doldurulduğunda monitörün >%90 okuduğu görülür.

3.2. Solunum Devresi Bağlantısı ve Pozitif Basınçlı Kaçak Testi

Bu test, hasta ile doğrudan temas eden düşük basınçlı solunum devresinin bütünlüğünü kontrol eder ve her vakadan önce mutlaka yapılmalıdır.

• Adım 11-13: Devre Hazırlığı ve Kaçak Testi Prosedürü:
  1. Bağlantı: Steril veya tek kullanımlık solunum devresi, rezervuar balon, bakteri filtreleri ve nemlendirici gibi aksesuarlar anestezi cihazının inspiratuar ve ekspiratuar portlarına doğru şekilde takılır.
  2. Devreyi Kapatma: Devrenin hasta ucu olan Y parçası, başparmakla veya özel bir tıpa ile sıkıca kapatılır.
  3. APL Valfini Kapatma: APL (Ayarlanabilir Basınç Sınırlama) valfi, basıncın kaçmasını önlemek için tamamen kapalı konuma (genellikle 70 cmH2​O veya maksimum ayara) getirilir.
  4. Basınçlandırma: Oksijen flush valfi kullanılarak devre, manometrede yaklaşık 30 cmH2​O basınç okunana kadar yavaşça şişirilir.
  5. Gözlem: Manometredeki basınç en az 10 saniye boyunca sabit kalmalıdır. Basınçta gözle görülür bir düşüş, devrede (hortum bağlantıları, kanister contası, balon vb.) bir sızıntı olduğunu gösterir. Bu durumda sızıntının kaynağı bulunup giderilmeden anesteziye başlanmamalıdır.
  6. Doğrulama: Testin sonunda APL valfi yavaşça açılır. Basıncın sorunsuz bir şekilde düştüğü ve sistemin boşaldığı gözlemlenir. Bu adım, aynı zamanda APL valfinin düzgün çalıştığını da teyit eder.
• Tek Yönlü Valflerin Kontrolü: Kaçak testi valflerin yapışıp yapışmadığını veya yetersiz kapanıp kapanmadığını göstermez. Devreye bağlı bir test balonu (simüle akciğer) ile manuel veya mekanik ventilasyon yapılırken, inspirasyon sırasında inspiratuar valfin açılıp ekspiratuar valfin kapandığı ve ekspirasyon sırasında tam tersinin olduğu görsel olarak kontrol edilir.

3.3. Her Vaka Arasında Yapılacak Hızlandırılmış Kontrol

Her hasta arasında, gün başı kontrolünün kısaltılmış bir versiyonu yapılmalıdır. Bu, özellikle kritik adımların tekrarını içerir :

• Aspiratörün hazır olduğundan emin olunur.
• Gerekli monitörlerin ve alarmların aktif olduğu doğrulanır.
• Vaporizatörlerin doluluk seviyesi kontrol edilir.
• CO₂ absorbanının rengi kontrol edilir, tükenme belirtisi varsa değiştirilir.
• En önemlisi, pozitif basınçlı solunum devresi kaçak testi (Bölüm 3.2’de açıklanan) her hasta için tekrarlanır.

3.4. Otomatik Cihaz Kontrollerinin Rolü ve Sınırlılıkları (“Otomatik Kontrol Paradoksu”)

Modern anestezi iş istasyonlarının çoğu, açılışta otomatik bir kendi kendine test (self-test) prosedürü gerçekleştirir. Bu testler, devre kaçağını, kompliyansını ve bazı sensörlerin kalibrasyonunu otomatik olarak yapar. Bu özellikler zaman kazandırır ve insan hatasını azaltır. Ancak, bu otomasyona körü körüne güvenmek tehlikeli bir “otomatik kontrol paradoksu” yaratabilir. Klinisyen, otomatik testin neleri kapsadığını ve daha da önemlisi neleri kapsamadığını bilmelidir.

• Otomasyonun Atlayabileceği Kontroller:
• Vaporizatör Kaçakları: Otomatik testler genellikle vaporizatörler kapalıyken yapılır. Oysa sızıntı, vaporizatör açıldığında ortaya çıkabilir. Bu nedenle manuel negatif basınç testi hala değerlidir.
  • • Fiziksel Bağlantılar: Otomatik test, bir oksijen silindirinin varlığını veya PISS/DISS bağlantılarının doğruluğunu kontrol edemez.
    • Harici Ekipman: Ambu çantasının veya aspiratörün varlığını ve işlevselliğini doğrulayamaz.
    • AGSS Fonksiyonu: Atık gaz sisteminin vakumunun yeterli olup olmadığını kontrol edemez. Bu nedenle, en iyi uygulama, makinenin otomatik testini tamamlamasına izin vermek ve ardından bu testin kapsamadığı kritik manuel kontrollerle (özellikle yüksek basınç sistemi, acil durum ekipmanı ve vaporizatör kontrolleri) süreci tamamlamaktır.

• Kontrol Adımı	Prosedür	Beklenen Sonuç	Sıklık	Rasyonel
  Yedek O₂ Silindiri	Valfi aç, manometreyi oku, valfi kapat.	Basınç $>1000\text{ psi}$.	Günlük	Merkezi O₂ kaynağı kesilirse hayat kurtarıcıdır.
  Merkezi Hat Basıncı	Manometreleri oku.	Basınç $\ge 50\text{ psig}$.	Günlük	Yetersiz basınç, ventilatör fonksiyonunu ve gaz akışını bozar.
  Düşük Basınç Kaçak Testi	Ortak gaz çıkışına emme balonu tak, sık ve 10 sn bekle. Her vaporizatör için tekrarla.	Balon sönük kalmalı.	Günlük	Vaporizatör veya iç devrelerdeki sızıntılar, ajan dozajını ve gaz karışımını bozar.
  O₂ Monitör Kalibrasyonu	Sensörü oda havasına ve sonra %100 O₂’ye maruz bırak. Düşük O₂ alarmını test et.	Oda havasında %21, O₂ flush ile $>$ okumalı, alarm çalışmalı.	Günlük	Hipoksik bir karışım verilmesine karşı son savunma hattıdır.
  Solunum Devresi Kaçak Testi	Y parçasını kapat, APL’yi kapat, devreyi 30 cmH2​O‘ya şişir, 10 sn bekle.	Basınç sabit kalmalı.	Her Vaka Öncesi	Devredeki kaçak, hastaya yetersiz ventilasyon ve anestezik gaz verilmesine neden olur.
  Tek Yönlü Valf Kontrolü	Test balonu ile manuel ventile et.	Valfler inspirasyon ve ekspirasyonda doğru şekilde açılıp kapanmalı.	Günlük	Arızalı valfler CO₂’nin geri solunmasına ve hiperkarbiye yol açar.
  Acil Durum Ekipmanı	Ambu ve aspiratörün varlığını ve çalışırlığını fiziksel olarak kontrol et.	Ekipman mevcut ve çalışır durumda olmalı.	Her Vaka Öncesi	Cihaz arızası veya hava yolu acil durumunda vazgeçilmezdir.

   

Bölüm 4: Anestezi Ventilasyonu ve Kritik Alarm Yönetimi

Anestezi cihazı, pasif bir gaz karıştırıcı olmanın ötesinde, hastanın solunumunu tamamen devralabilen sofistike bir yaşam destek ünitesidir. Anestezi altındaki hastanın ventilasyonunu yönetmek, anestezi uzmanının en temel görevlerinden biridir. Bu süreçte, ventilatör alarmları birer “rahatsızlık” veya “gürültü” olarak değil, hasta-makine etkileşiminde ortaya çıkan bir sorunu işaret eden hayati “sinyaller” olarak algılanmalıdır. “Alarm yorgunluğu”ndan kaçınmak ve hasta güvenliğini sağlamak için her bir alarmın nedenini sistematik bir şekilde araştırmak ve çözmek kritik öneme sahiptir. Bu bölüm, temel ventilasyon prensiplerini ve yaygın alarmlar için bir sorun giderme kılavuzunu sunmaktadır.

4.1. Temel Ventilasyon Modları ve Parametreleri

Anestezi Cihazı Parametleri

Modern anestezi ventilatörleri, yoğun bakım ventilatörlerine benzer çeşitli modlar sunar. En sık kullanılanlardan bazıları şunlardır:

• Volüm Kontrollü Ventilasyon (VCV – Volume-Controlled Ventilation): Anestezist, her solukta hastaya gönderilecek olan tidal volümü (soluk hacmi, örn. 500 mL) ve solunum sayısını (frekans, örn. 12/dk) ayarlar. Ventilatör, bu hacmi vermek için gereken hava yolu basıncını kendisi oluşturur. Akciğer kompliyansı azalırsa (akciğer sertleşirse), aynı hacmi vermek için daha yüksek basınç gerekir. 
• Basınç Kontrollü Ventilasyon (PCV – Pressure-Controlled Ventilation): Anestezist, her solukta ulaşılacak olan inspiratuar basınç seviyesini (örn. 20 cmH2​O) ve solunum sayısını ayarlar. Bu modda, hastaya giden tidal volüm, ayarlanan basınca ve hastanın akciğer kompliyansına bağlı olarak değişir. Akciğerler sertleşirse, aynı basınçla daha düşük bir hacim elde edilir. 
• Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): Bu mod, hastanın kendi spontan solunum çabalarıyla mekanik solunumları senkronize eder. Belirli sayıda zorunlu soluk (VCV veya PCV) verirken, bu soluklar arasında hastanın kendi kendine nefes almasına izin verir. Anesteziden uyanma döneminde sıkça kullanılır.
• Temel Parametreler:
  • Tidal Volüm (VT​): Her solukta verilen hava hacmi (mL).
  • Solunum Sayısı (Freq): Dakikadaki soluk sayısı.
  • PEEP (Positive End-Expiratory Pressure): Ekspirasyon sonunda hava yollarında bırakılan pozitif basınç. Alveollerin kapanmasını önler.
  • I:E Oranı: İnspirasyon süresinin ekspirasyon süresine oranı (örn. 1:2).

4.2. Yaygın Alarmlar ve Sistematik Sorun Giderme

Bir alarm çaldığında, panik yapmadan “Önce Hasta, Sonra Devre, Sonra Makine” hiyerarşisi izlenmelidir. Eğer sorun hemen çözülemiyorsa, hasta devreden ayrılmalı ve Ambu ile manuel olarak %100 oksijenle ventile edilmelidir. 

Yüksek Hava Yolu Basıncı (High Peak Pressure)

Bu alarm, inspirasyon sırasında hava yolu basıncının ayarlanan üst limiti (genellikle 35−40 cmH2​O) aştığını gösterir. 

• Olası Nedenler:
  • Hasta: Öksürme, anestezi yüzeyelleşmesi, bronkospazm, pnömotoraks, pulmoner ödem.
  • Devre: Solunum hortumunun bükülmesi (kinking), tıkalı bakteri filtresi, devrede su birikmesi.
  • Tüp: Endotrakeal tüpün hasta tarafından ısırılması, sekresyonla tıkanması, ana bronşlardan birine ilerlemesi.
• Tanısal Yaklaşım (PIP vs. Pplat): Bu alarmın nedenini anlamak için en güçlü araç, Pik İnspiratuar Basınç (PIP) ile Plato Basıncını (Pplat) karşılaştırmaktır. Pplat, inspirasyon sonunda kısa bir duraklama yapılarak ölçülür ve alveollerdeki basıncı yansıtır.
  • Yüksek PIP + Normal Pplat: Bu durum, hava akışına karşı bir direnç olduğunu gösterir. Sorun, havanın alveollere ulaşmasını engelleyen bir tıkanıklıktır (örn. bükülmüş tüp, bronkospazm).
  • Yüksek PIP + Yüksek Pplat: Bu durum, akciğerlerin veya göğüs duvarının genişleme yeteneğinin azaldığını, yani kompliyansın düştüğünü gösterir. Sorun, akciğerlerin kendisindedir (örn. pnömotoraks, ödem). 

Düşük Hava Yolu Basıncı / Düşük Dakika Hacmi

Bu alarm, sistemde bir sızıntı veya ayrılma olduğunu ve ayarlanan volüm/basıncın hastaya ulaşmadığını gösterir. En tehlikeli alarmlardan biridir çünkü hastanın hiç ventile edilmediği anlamına gelebilir.

• Olası Nedenler:
  • Devre Ayrılması: En sık neden, devrenin Y parçasının hastanın tüpünden veya maskesinden ayrılmasıdır.
  • Manşon (Cuff) Kaçağı: Endotrakeal tüpün etrafındaki balonun sönmesi veya yırtılması.
  • Sistemde Büyük Kaçak: CO₂ absorban kanisterinin tam oturmaması, devrede bir delik olması.
  • Yetersiz Taze Gaz Akışı: Bazı ventilatör modlarında, taze gaz akışının hastanın ihtiyacını karşılayamaması.

Apne Alarmı

Bu alarm, belirli bir süre (genellikle 15-30 saniye) boyunca hastadan veya makineden herhangi bir solunum çabası algılanmadığında tetiklenir.   

• Olası Nedenler: Derin anestezi, kas gevşetici etkisi, santral sinir sistemi depresyonu.
• Müdahale: Hastanın manuel olarak ventile edilmesi, anestezi derinliğinin ayarlanması ve gerekirse kas gevşetici etkisinin geri döndürülmesi gerekir.

Oksijen Kaynağı Arızası (O₂ Failure)

Bu alarm, merkezi oksijen kaynağı basıncı kritik bir seviyenin altına düştüğünde ($<30\text{ psi}$ gibi) tetiklenir.

• Güvenlik Mekanizması: Çoğu modern anestezi cihazında “fail-safe” adı verilen bir mekanizma bulunur. Oksijen basıncı düştüğünde, bu sistem hipoksik bir karışım verilmesini önlemek için Azot Protoksit (N₂O) akışını otomatik olarak keser veya orantılı olarak azaltır.  
• Müdahale: Alarm duyulduğunda, derhal yedek oksijen silindirinin valfi açılmalı ve %100 oksijen akışına geçilmelidir. Sorunun kaynağı (merkezi sistem arızası) araştırılmalıdır. 

Bölüm 5: İleri Düzey Uygulamalar: Düşük Akımlı Anestezinin Esasları

Modern anestezi pratiği, sadece güvenliği değil, aynı zamanda verimliliği, çevresel etkiyi ve hasta fizyolojisine saygıyı da ön planda tutmaktadır. Bu bağlamda, düşük akımlı anestezi, yüksek akımlı geleneksel tekniklere kıyasla önemli avantajlar sunan bir felsefe ve teknik olarak öne çıkmaktadır. Bu yaklaşım, anestezi cihazını basit bir “gaz dağıtım” aracından, hastanın metabolizmasıyla sürekli etkileşim halinde olan, yarı kapalı bir ekosistemi yöneten bir “metabolik yönetim” aracına dönüştürür. Bu ileri düzey teknik, derin bir fizyolojik anlayış ve gelişmiş monitörizasyon gerektirir.

5.1. Düşük Akımlı Anestezi Nedir? (Tanım ve Sınıflandırma)

Anestezi sırasında kullanılan taze gaz akımı (FGF – Fresh Gas Flow) miktarına göre teknikler sınıflandırılabilir:

• Yüksek Akımlı Anestezi: FGF, hastanın dakika ventilasyonundan (genellikle $4\text{ L/dk}$‘dan fazla) daha yüksektir. Bu teknikte, hastanın ekshale ettiği gazın çok azı geri solunur ve sistemdeki gaz konsantrasyonu, ayarlanan taze gaz konsantrasyonuna çok yakındır. 
• Düşük Akımlı Anestezi: FGF, $1\text{ L/dk}$ veya daha azdır. Bu teknikte, hastanın ekshale ettiği gazın önemli bir kısmı CO₂ absorbanından geçtikten sonra geri solunur. 
• Minimal Akımlı Anestezi: FGF, $0.5\text{ L/dk}$‘ya kadar düşürülür. Bu, hastanın temel metabolik oksijen tüketimine ($200-250\text{ mL/dk}$) ve anestezik ajan alımına en yakın akım seviyesidir.  

Yüksek akımlı anestezi, bir “yıkama” (wash-in/wash-out) prensibiyle çalışır; sisteme sürekli olarak bol miktarda taze gaz verilir ve fazlası atılır. Düşük akımlı anestezi ise bir “denge” (equilibrium) prensibine dayanır. Burada amaç, sadece hastanın tükettiği oksijen ve anestezik ajanı yerine koymak ve sistemdeki dengeyi korumaktır. 

5.2. Avantajlar ve Dezavantajlar

Avantajlar

• Ekonomik: Düşük akımlı anestezi, pahalı volatil anestezik ajanların ve medikal gazların tüketimini dramatik bir şekilde azaltır. Taze gaz akımını $3\text{ L/dk}$‘dan $1\text{ L/dk}$‘ya düşürmek, ajan tüketimini %50-60 oranında azaltabilir. Bu, hastane bütçeleri için önemli bir maliyet tasarrufu anlamına gelir. 
• Ekolojik: Anestezik gazlar (özellikle Azot Protoksit ve florlu ajanlar), güçlü sera gazlarıdır ve ozon tabakasına zarar verebilirler. Düşük akım teknikleri, atmosfere salınan bu zararlı gazların miktarını önemli ölçüde azaltarak anestezi pratiğini daha çevre dostu hale getirir. 
• Fizyolojik: Yüksek akımda, hastaya verilen gazlar soğuk ve kurudur. Bu, hastanın vücut ısısını düşürebilir ve trakeobronşiyal sistemdeki mukosiliyer aktiviteyi bozabilir. Düşük akımda ise, gazlar CO₂ absorbanı ile reaksiyona girerken oluşan ısı ve nem sayesinde devrede tekrar tekrar dolaşır. Bu, solunan gazların daha sıcak ve nemli olmasını sağlar, bu da vücut ısısının korunmasına ve hava yolu fizyolojisinin daha iyi muhafaza edilmesine yardımcı olur.

Dezavantajlar ve Riskler

• Yavaş İndüksiyon ve Derlenme: Düşük akımda, devrenin büyük hacmi nedeniyle taze gaz akışındaki değişikliklerin hastanın inspire ettiği gaz konsantrasyonuna yansıması daha uzun sürer (“uzun zaman sabiti”). Bu, anestezi derinliğini hızlı bir şekilde değiştirmenin zor olduğu anlamına gelir.  
• Hipoksik Karışım Riski: En büyük tehlikelerden biridir. Eğer ayarlanan oksijen akışı, hastanın metabolik oksijen tüketiminden daha az olursa, devredeki oksijen konsantrasyonu (FiO₂) zamanla tehlikeli seviyelere düşebilir. Bu nedenle, inspire edilen oksijen konsantrasyonunun anlık olarak izlenmesi mutlak bir zorunluluktur.  
• Hiperkarbi Riski: Geri soluma oranı arttığı için CO₂ absorbanı daha hızlı tükenir. Tükenmiş bir absorban fark edilmezse, hastada ciddi hiperkarbi gelişebilir. 
• İstenmeyen Gazların Birikimi: Yüksek akımda sistemden atılan bazı istenmeyen gazlar, düşük akımda devrede birikebilir. Bunlar arasında hastanın metabolizmasından gelen aseton veya metan, ya da daha tehlikelisi, Sevofluran’ın kuru sodalime ile reaksiyonu sonucu oluşabilen potansiyel olarak nefrotoksik “Compound A” bulunur. Bu riski azaltmak için, saatte bir kısa süreliğine yüksek akıma geçerek sistemi “yıkamak” önerilebilir.